Ne plus rembourser les examens en routine, mais ne pas pénaliser la recherche des vraies carences, c’est la position exprimée par deux membres de l’Académie de médecine, qui souhaitent voir reprécisées les indications dans lesquelles le dosage sérique de la 25 OH-D ou vitamine D doit être effectué et pris en charge. Même partiellement.
Le dosage de 25 OH-D sérique, un métabolite de la vitamine D, qui permet d'apprécier les carences ou les surcharges en cette vitamine, n'est pas nécessaire chez le sujet sain, quel que soit son âge, lorsqu'il mène une vie normale. De même, ce dosage n'a aucune indication dans un grand nombre de situations cliniques. Un apport de vitamine D chez le sujet normal, ne nécessite effectivement aucun dosage préalable, le risque d'effets toxiques aux doses recommandées (jusqu'à 4 000 UI/jour) étant nul.
De 2005 à 2012, la demande de dosages de vitamine D sérique a décuplé, rappelle le communiqué, avec 8 millions d'examens remboursés pour un montant de 144 millions d'euros (1). C'est pourquoi la Haute autorité de santé (HAS) (2) a mis fin à l'inflation de demandes de ces dosages en préconisant leur déremboursement partiel.
Des indications de dosage plus étendues que celles retenues par la HAS : Si les indications du dosage sérique de la 25 OH-D doivent donc être soigneusement pesées, elles paraissent plus étendues à l'Académie que
Les indications aujourd'hui retenues par la HAS, soit,
· le rachitisme,
· l'ostéomalacie,
· un âge avancé associé à des chutes répétées,
· les suites de la transplantation rénale au-delà de 3 mois,
· et les suites du traitement chirurgical de l'obésité (chirurgie bariatrique).
L'Académie de médecine souhaiterait voir ajoutées les indications suivantes :
· toutes les situations de fragilité osseuse, dont,
– le rachitisme chez l'enfant,
– l'ostéomalacie et l'ostéoporose chez l'adulte,
– les maladies ou la surveillance des traitements (glucocorticoïdes, par exemple) pouvant induire un risque de fracture,
· l'insuffisance rénale chronique, avec dialyse ou non,
· toute situation de malabsorption intestinale,
· les troubles du métabolisme phosphocalcique,
· les cas cliniques évoquant une surcharge en vitamine D (coliques néphrétiques à répétition, néphrocalcinose).
Ainsi, en sus des indications retenues par la HAS, il semble préjudiciable de ne plus rembourser les dosages de vitamine D dans plusieurs circonstances bien identifiées où ils permettent de dépister une carence susceptible d'entraîner des conséquences dommageables et aussi chaque fois qu'il parait nécessaire d'effectuer un bilan complet du métabolisme phosphocalcique pour mieux analyser une situation complexe. De plus, le prix de remboursement du dosage a nettement diminué passant de 24,30€ à 11,34€.
C'est pourquoi l'Académie nationale de médecine, reprenant les conclusions de son dernier rapport sur les besoins en vitamine D (5), s'associe aux spécialistes qui, se basant sur les recommandations internationales, se sont récemment exprimés à ce sujet (3,4) et ont demandé aux pouvoirs publics de revenir sur leur décision de ne plus rembourser le dosage de 25 OHD sérique dans les situations énumérées ci-dessus.
Académie de Médecine B. Salle*, E Delvin, membres de l'Académie nationale de Médecine
1 – La biologie médicale. Communication à la commission des affaires sociales du sénat Article 10.132-3-1 du code des juridictions financières Juillet 2013. In : www.senat.fr
2- La HAS ne reconnaît pas d'utilité au dosage de vitamine D en routine. Communiqué de presse du 30 octobre 2013. In : www.has.fr
3- Souberbielle JC, Benhamou CL, Cortet B, Rousière M, Roux C, Abitbol V et al. Rapport de la HAS sur les dosages de vitamine D : ne passons pas d'une situation extrême à une autre situation tout aussi extrême. Presse Med. 2014 ; 43 :5-8. Doi : 10.1016/j.lpm.2013.12.005
4 – Ostéopathies fragilisantes, maladie rénale chronique, malabsorptions, anomalies biologiques du métabolisme phospho-calcique : les bonnes indications pour un remboursement raisonné du dosage de vitamine D. Jean-Claude Souberbielle1, Claude Laurent Benhamou2, Bernard Cortet3, Mickael Rousière4, Christian Roux5, et al. Sous presse dans : Annales de Biologie Clinique
5- B. Salle. Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D. Bull. Acad. Natle Med., 2012, 196, 1011-1015.
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